杭州市萧山区人民法院民事判决书
(2014)杭萧民初字第3284号
原告韩心叶。
法定代理人韩成斌。
委托代理人吴学军。
委托代理人席巧玲。
被告永安财产保险股份有限公司杭州市萧山支公司。
负责人夏水祥。
委托代理人宣丹阳。
原告韩心叶为与被告永安财产保险股份有限公司杭州市萧山支公司（以下简称永安财险萧山公司）人身保险合同纠纷一案，于2014年6月24日向本院提起诉讼。本院于当日受理后，依法由审判员傅成祥独作审判，于2014年7月18日公开开庭进行了审理。原告韩心叶的法定代理人韩成斌及其委托代理人吴学军，被告永安财险萧山公司的委托代理人宣丹阳均到庭参加诉讼。现已审理终结。
原告韩心叶诉称：韩心叶系萧山区第一实验小学学生，因在学校军训时受伤，送入上海长海医院，经医院诊断为青少年特发性脊柱侧弯，需要住院治疗，期间共花费医疗费237300元。此次意外事故造成的损失符合永安财险萧山公司学生平安保险保险单的理赔范围，即保险单规定保险金额为基本险5000元，附加学生、幼儿住院医疗保险80000元，学生附加意外医疗保险5000元。故韩心叶要求永安财险萧山公司支付保险理赔金计90000元，但永安财险萧山公司拒绝支付上述保险理赔金。为此起诉，要求永安财险萧山公司支付保险理赔金90000元。
原告韩心叶为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：1.学生平安保险保险单，证明韩心叶与永安财险萧山公司之间存在保险合同关系，85000元属于基本险和住院险的索赔依据，与意外伤害无关；2.上海长海医院住院病案首页、出入院记录及长海医院病历，证明韩心叶系因青少年特发性脊柱侧弯进行医学治疗，非矫形；韩心叶发生事故的原因是军事训练受伤并在上海长海医院住院治疗；3.住院收费票据、住院病人费用清单，证明韩心叶住院花费237771.66元；4.永安财险萧山公司人身理赔决定通知书，证明永安财险萧山公司拒绝履行保险理赔义务。
被告永安财险萧山公司辩称：韩心叶确在永安财险萧山公司投保学生平安保险。韩心叶诉状中载明的军训受伤和住院记录载明的无外伤史相矛盾。青少年脊柱侧弯不是外伤引起的，韩心叶治疗的手段属于矫形内容，不属于保险内容。
被告永安财险萧山公司为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：保险条款以及投保确认书，证明保险范围及免责事由，韩心叶监护人收到保险条款并在投保确认书上签字。
韩心叶、永安财险萧山公司提供的证据，经庭审质证，本院认证如下：
韩心叶提供的证据，永安财险萧山公司对其真实性无异议，但永安财险萧山公司认为保险单特别约定中注明的1、2两点，明确保险合同的履行以永安财险萧山公司备案的（2009）N74号学生平安保险条款等为准。对医疗费发票和费用清单，证明费用集中于手术材料费，其他费用是辅助手术治疗产生。对病历和入院记录，记载了患者于半月前被家长发现脊柱侧弯，既往史否认手术外伤史，证明以往没有外伤史。出院记录载明了诊疗经过，入院后进行了脊柱侧弯矫形手术。对拒赔通知书无异议，本院确认其作为认定本案相关事实的依据。
永安财险萧山公司提供的证据，韩心叶对投保确认书真实性无异议，关联性有异议，认为这份投保确认书表明韩心叶没有收到过永安财险萧山公司当庭提交的保险条款。该投保确认书未提及有这两份保险条款。韩心叶没有将这两份保险条款交付给韩心叶。对保单条款的关联性和证明对象有异议，在投保时，永安财险萧山公司没有向韩心叶出示上述条款，上述条款对韩心叶不具有约束力。即使按照永安财险萧山公司提供的保险条款，该条款对永安财险萧山公司拒赔的依据“矫形”也没有明确规定。本院对永安财险萧山公司提供的证据真实性予以认定。
根据上述证据及当事人的陈述，本院认定如下事实：
2013年9月9日，韩心叶向永安财险萧山公司投保了学生平安保险，确定保费为80元，确定保险责任和保险金额为：基本险5000元，附加学生、幼儿住院医疗保险80000元，学生附加意外医疗保险5000元。保险期间自2013年9月1日零时起至2014年8月31日24时止。被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人指定或认可的医院进行治疗的，并符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗范围内给付“意外伤害医疗保险金”。在保险期间内，被保险人发生意外伤害事故或保单生效三十日后发生的疾病导致的住院治疗，保险人就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按条款规定的级距分段计算后在住院医疗保险金额范围内给付住院医疗保险金。被保险人用于矫形、整容、美容、心理咨询、器管移植，或修复、安装及购买残疾用具的费用，及被保险人的营养费、康复费、整容费、护理费、交通费、伙食费、误工费等等，保险人不负给付保险金责任。并特别约定：附加学生意外伤害医疗按保单签发地社会保险主管部门规定可报销的用于治疗的、合理且必要的医疗费用扣除50元免赔额后按照90%的比例赔付；未尽事宜以永安财险萧山公司永安保险（备案）（2009）N74号学生平安保险条款（2009）版A款，永安保险（备案）（2009）N76号附加学生意外医疗保险条款（2009）版，学生平安保险附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2010）版（浙江地区）为准。根据永安财产保险股份有限公司学生平安保险条款（2009）版A款永安保险（备案）（2009）N74号规定，永安财险萧山公司的保险责任为在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。根据永安财产保险股份有限公司附加学生意外医疗保险条款（2009）版永安保险（备案）（2009）N76号规定，保险责任为在保险期间内，被保险人因遭受主合同保险责任范围内的意外伤害事故导致医疗费用支出的，保险人依照约定给付保险金，且给付保险金之和不超过保险金额。本保险中的医疗费用保险属于补偿型保险，即被保险人通过任何途径（包括本合同）所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限。根据永安财产保险股份有限公司学生平安保险附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2010）版（浙江地区）规定的“意外伤害”释义为：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2014年3月27日，韩心叶因青少年特发性脊柱侧弯进入上海长海医院住院治疗。上海长海医院对韩心叶予脊柱侧弯后路三维矫形内固定植骨融合术后，于同年4月10日出院，共支付医疗费237771.66元。此后，韩心叶向永安财险萧山公司提出理赔申请。2014年5月19日，永安财产保险股份有限公司杭州中心支公司以被保险人韩心叶此次治疗费用符合矫形的费用情形为由作出不予给付保险金的决定。
本院认为：韩心叶向永安财险萧山公司投保学生平安保险及附加学生、幼儿住院医疗保险和学生附加意外医疗保险。根据永安财险萧山公司向韩心叶出具的保险单北面记载的保险条款，载明“在保险期间内，被保险人发生意外伤害事故或保单生效三十日后发生的疾病导致的住院治疗，保险人就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按条款规定的级距分段计算后在住院医疗保险金额范围内给付住院医疗保险金”。根据该条款，永安财险萧山公司给付住院保险金的条件为被保险人发生意外伤害事故或保单生效三十日后发生的疾病导致的住院治疗。韩心叶发生青少年特发性脊柱侧弯时距其向永安财险萧山公司投保学生平安险已超过三十日。因此，永安财险萧山公司应当在住院医疗保险金额范围内向韩心叶给付住院医疗保险金。关于永安财险萧山公司认为韩心叶在医院所作治疗属于矫形范围的抗辩意见，韩心叶认为根据其在上海长海医院所作手术记载，系实施“脊柱侧弯后路三维矫形内固定植骨融合术”，是功能性治疗，而永安财险萧山公司保险单所称的“矫形、整容、美容、心理咨询、器管移植”具有美容性治疗性质，非同一概念。本院认为：永安财险萧山公司在保险单中对“矫形”一词含义未作明确界定，在投保人和保险人对同一词语有不同的解释时，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，本院对永安财险萧山公司的该抗辩意见不予采信。至于韩心叶要求永安财险萧山公司对基本险和学生意外医疗保险进行理赔的诉讼请求，根据保险条款，该险种的理赔以被保险人因遭受意外事故为前提。韩心叶提供的病历记载的其因“军事训练受伤”仅系韩心叶自述，没有其他证据佐证。现韩心叶提供的证据不足以证明其在学校军训时受伤而引发青少年特发性脊柱侧弯。因此，韩心叶的此项诉讼请求证据不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和保险法》第二十三条第一款、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，判决如下：
一、永安财产保险股份有限公司杭州市萧山支公司支付韩心叶理赔款80000元，限于判决生效后十日内付清；
二、驳回韩心叶的其余诉讼请求。
案件受理费2050元，减半收取1025元，由韩心叶负担125元，永安财产保险股份有限公司杭州市萧山支公司900元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本共2份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费2050元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满的次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【开户银行：工商银行湖滨分理处；帐号：12×××68；户名：浙江省杭州市中级人民法院】。
审判员傅成祥
二〇一四年九月二十五日
书记员孔伟芳