周某诉某某人寿保险公司人寿保险合同纠纷案
——体检结论未对疾病确诊的，一般不能认定投保人已知道其患有某种
疾病
入库编号：2024-08-2-334-004
关键词：民事 人寿保险合同 投保 如实告知义务 体检结论 重大过失
基本案情
原告周某诉称：2015 年 3 月 2 日，周某在某某人寿保险公司（以下简称保险公司）购买《某康逸人生两全险》和《某康附加康逸人生重大疾病保险》（以下简称附加重疾险），保险合同生效时间为 2015 年 3 月 3 日，保险金额 22 万元，被保险人为周某，保险条款载明良性脑肿瘤和颅脑手术属于重大疾病；2015 年 12 月 30 日，周某入院治疗糖尿病期间发现脑膜瘤，2016 年 2 月 29 日入院治疗脑膜瘤并于 2016 年 3 月 8 日行神经导航左颞开颅肿瘤切除术；周某向保险公司理赔，保险公司于 2016 年 4 月 27 日出具理赔决定通知书，以周某在投保时已患糖尿病、高血压未告知严重影响保险公司承保决定为由，不同意承担保险责任并要求解除保险合同；2016 年 5 月 5 日，保险公司又向周某出具保险合同效力终止通知单，称保险合同自 2016 年 5 月 3 日起效力中止。故请求判令：1. 保险公司支付周某保险金 22 万元；2. 本案诉讼费用由保险公司负担。
被告保险公司辩称：对签订保险合同、周某脑膜瘤治疗事实及保险公司拒赔情况均无异议，但周某在投保时故意未履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响保险公司是否同意承保或提高保险费率，故保险公司有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保费。请求驳回周某的诉讼请求。
法院经审理查明
周某于 2014 年 2 月 25 日体检，体检结论显示：舒张压偏高（92mmHg）；空腹血糖（GLU）偏高（7.85mmol/L）。2015 年 1 月 19 日以周某名义在社区服务中心购买 2 盒非洛地平缓释片（该药用于治疗高血压），同日，周某的岳父在该社区卫生服务中心因高血压就诊，医生向其开具非洛地平缓释片 2 盒。2015 年 3 月 2 日，周某向保险公司投保某康逸人生两全险和附加重疾险，约定投保人和被保险人为周某，保险合同生效日为 2015 年 3 月 3 日，保险金额为 22 万元，附加重疾险生效之日起 180 日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（包含良性脑肿瘤），保险公司向周某给付重大疾病保险金 22 万元。保单列明的询问事项中，在是否患有、被怀疑患有或接受治疗过如高血压、糖尿病等栏中周某均选择 “否”。周某在客户权益确认书中确认健康告知确实无误。2015 年 12 月 30 日，周某因糖尿病住院治疗并发现存在脑膜瘤。入院记录中，周某主诉 “发现血糖高 1 年余，下肢麻木 1 年”；住院治疗期间的诊疗记载看，周某 “1 年前体检偶然发现查血糖高，初病无明显口干、多饮、多尿、多食、消瘦症状，外院考虑 2 型糖尿病可能，但周某未予重视，平日饮食不控制，多甜食、油腻，不检测血糖；发现血压升高 1 年”。2016 年 2 月 29 日，周某因脑膜瘤住院治疗，并于同年 3 月 8 日行神经导航下左颞开颅肿瘤切除术，并经病理诊断明确为 “颞部非典型脑膜瘤（WHO Ⅱ 级）（保险公司认可该疾病属于良性脑膜瘤）。2016 年 3 月 30 日，周某向保险公司申请理赔，保险公司作出理赔决定通知书，以周某投保时已患有糖尿病、高血压病，在投保时未履行如实告知义务，严重影响了保险公司的承保决定为由，解除保险合同并不承担保险责任。
江苏省无锡市梁溪区人民法院于 2016 年 12 月 12 日作出（2016）苏 0203 民初 2640 号民事判决：保险公司应于本判决发生法律效力之日起 10 日内赔偿周某保险金 22 万元。宣判后，双方当事人均未提出上诉，判决已发生法律效力。
裁判理由
法院生效裁判认为，本案的争议焦点为，周某在投保时是否故意未如实告知保险公司自身患有糖尿病、高血压。法院认为，周某在投保时不存在故意未如实告知保险公司其患有糖尿病、高血压的事实。具体理由为：1. 周某投保前的体检报告上仅显示 “舒张压偏高（92mmHg）；空腹血糖（GLU）偏高（7.85mmol/L）” 等，保险公司亦认可体检报告不能证明相关疾病的确诊，在医院并未确诊其患有高血压、糖尿病的情况下，周某作为一个普通人，并无法判断其是否已经罹患高血压、糖尿病；2.2015 年 1 月 19 日，周某虽购买了 2 盒治疗高血压的药物，但自 2013 年起，周某也仅有一次配药记录，仅凭一次配药记录并不能证明周某即患有高血压病；3. 从其投保后治疗糖尿病期间的主诉可以看出，周某 “1 年前体检偶然发现查血糖高，初病无明显口感、多饮、多尿、多食、消瘦症状，外院考虑 2 型糖尿病可能，但周某未予重视，平日饮食不控制，多甜食、油腻，不检测血糖；发现血压升高 1 年”，由此可见，周某在 2015 年 12 月 30 日前，并不确认自己已经患有糖尿病、高血压；4. 申请理赔时，周某虽在出院记录中抹去了诊断为糖尿病、高血压的事实，但该行为仅是发生在理赔过程中，无法以此推定周某在投保时已经明知自身患有糖尿病、高血压。综上，结合体检报告、就诊记录、配药记录及糖尿病、脑膜瘤治疗病历，均无法证明周某在投保前已经明知自身患有糖尿病、高血压。故周某在未被确诊是否患有糖尿病、高血压的情形下，在投保时未告知是否患有、被怀疑患有或接受治疗过糖尿病、高血压病，不存在故意未告知已患糖尿病、高血压的事实。综上，周某在投保时不存在故意未告知已患糖尿病、高血压的情形，保险公司予以承保后，周某按约交纳了保险费，保险公司应当履行在有效的保险合同期间内，按约支付保险金的义务。本案中，周某在保险合同生效 180 日后，确诊患有脑膜瘤并实施了神经导航下左颞开颅肿瘤切除术，保险公司亦认可脑膜瘤属于保险合同约定的重大疾病范围，且保险公司未提供证据证明糖尿病、高血压对脑膜瘤的发生有严重影响，故保险公司无权以周某投保前患有高血压、糖尿病未如实告知为由解除合同，并应对保险合同期间发生的保险事故承担给付保险金的责任。保险公司辩称周某在投保前已患有甲状腺结节、脂肪肝、左心室肥大、特发性震颤等疾病，但该疾病均与保险公司拒赔并解除合同的理由无关，故保险公司关于周某故意未履行如实告知义务，其已解除保险合同，不应支付保险金的抗辩，本院难以采纳。根据保险合同的约定，附加重疾险合同生效之日起 180 日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患良性脑肿瘤的，保险公司将按重疾险的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，周某请求支付的保险金 22 万元不超过保险限额，予以支持。
裁判要旨
《中华人民共和国保险法》第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。投保人履行如实告知义务是保险的最大诚信原则所要求的，因重大过失的行为人欠缺一般人所应有的最起码的注意，其漠不关心的态度已达到极致，从而与故意的心理状态在客观的外在行为表现上的界限模糊。投保人故意还是重大过失未履行如实告知义务，是审判实践中的难点，也往往是案件的争议焦点，需要结合具体案件事实分析，通过投保人客观化的外在行为表现认定其主观心态。
关联索引
《中华人民共和国保险法》第 16 条
一审：江苏省无锡市梁溪区人民法院（2016）苏 0203 民初 2640 号民事判决（2016 年 12 月 12 日）
本案例文本已于 2024 年 3 月 29 日作出调整