王某龙诉天津某保险公司人身保险合同纠纷案
——投保人故意未履行如实告知义务的认定
入库编号：2025-08-2-334-002
关键词： 民事 人身保险合同 如实告知义务 主观故意 解除权
基本案情
原告王某龙诉称：王某龙为自己在天津某保险公司投保了人身保险。保险期间内，王某龙确诊患甲状腺乳头状癌。按照保险合同约定，天津某保险公司应向王某龙给付首次重大疾病保险金人民币 500000 元 (币种下同) 和住院关爱津贴保险金 5500 元，并豁免保险费。天津某保险公司以 “故意不履行如实告知义务” 为由解除合同，不给付保险金。遂诉至法院，请求判令：1. 天津某保险公司向王某龙给付首次重大疾病保险金 500000 元和住院关爱津贴保险金 5500 元；2. 确认天津某保险公司解除保险合同行为无效，继续履行该合同并豁免该合同后续各期保险费。
被告天津某保险公司辩称：原告王某龙在投保时对自己患有甲状腺等多种疾病以及自己的同业投保情况均没有如实告知，且患病和同业投保情况都足以影响核保结论。天津某保险公司拒绝理赔、解除合同并不予退还保费的行为并无不当。
法院经审理查明：2020 年 9 月，王某龙在天津某保险公司投保人身保险。在保险合同《个人情况告知书》第 6 项 “您是否患有不明性质的肿瘤 / 包块 / 结节或肿物......”, 以及第 7 项 “您是否患有或被怀疑患有甲状腺疾病......” 中，王某龙均勾选 “否”。天津某保险公司对甲状腺结节的核保结论为除外或延期。保险期间内，王某龙确诊患甲状腺乳头状癌。王某龙于 2022 年 4 月 12 日向天津某保险公司申请理赔。在核赔期间内，天津某保险公司经调查了解到王某龙于 2017 年 10 月进行了体检，其体检报告载明 “超声检查项目显示：甲状腺右侧叶见边界尚清晰的单发结节，大小约 1.0×1.0cm,CDFI: 血流未见明显异常。”2022 年 5 月 7 日，天津某保险公司以 “故意不履行如实告知义务” 为由解除合同，并不给付保险金。此外，王某龙曾是另一人寿保险公司的从业人员。2019 年 10 月至 2020 年 10 月期间，王某龙在包含本案天津某保险公司在内的七家保险公司共投保九份重疾险，累计保险金额 2490000 元。王某龙在庭审过程中认可投保之前知道自己患有甲状腺结节，且投保时未告知天津某保险公司，投保过程系其本人操作。
天津铁路运输法院于 2023 年 5 月 24 日作出 (2023) 津 8601 民初 753 号民事判决：驳回原告王某龙的全部诉讼请求。宣判后，王某龙不服，提起上诉。天津市第一中级人民法院于 2023 年 10 月 13 日作出 (2023) 津 01 民终 7819 号民事判决：驳回上诉，维持原判。
裁判理由
本案的争议焦点有二：一是王某龙是否履行了如实告知义务；二是天津某保险公司解除案涉保险合同的行为是否有效。
一、王某龙是否履行了如实告知义务第一，关于天津某保险公司的询问是否具体明确。《最高人民法院关于适用 <中华人民共和国保险法> 若干问题的解释 (二)》第六条第一项规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。” 天津某保险公司提交的保险合同中含有《个人情况告知书》, 其中第 6 项 “您是否患有或被怀疑患有癌症、白血病、淋巴瘤、不明性质的肿瘤 / 包块 / 结节或肿物......”, 第 7 项 “您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病、脑血管病...... 甲状腺疾病......”。故可以认定天津某保险公司的询问具体明确。
第二，关于王某龙是否履行了如实告知义务。根据保险法第十六条第一项规定:“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。” 保险合同订立时，投保人明知与保险标的或者被保险人有关的情况，属于投保人 “应当如实告知” 的内容。本案中，王某龙认可投保之前知道自己患有甲状腺结节，且投保时未告知天津某保险公司，在上述询问对应的被保险人和投保人处均勾选为 “否”, 投保过程系其本人操作。故可以认定王某龙在投保时未就保险公司的健康询问进行如实告知。
第三，关于王某龙未履行如实告知义务是否存在故意。王某龙具有保险从业经历，其在明知自己存在甲状腺结节的情况下，短期内在多家保险公司投保多份重疾保险，累计保险金额近 2500000 元。王某龙仅交纳一期保险费，便确诊患甲状腺乳头状癌。综上，审理法院认定王某龙未如实告知自己患有甲状腺结节的情况系故意。
二、天津某保险公司解除案涉保险合同的行为是否有效第一，王某龙未如实告知的事项是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。保险合同是射幸合同。保险公司在承保人身保险时会对被保险人健康状况进行询问，从而评估承保风险。针对被保险人存在甲状腺结节的情况，天津某保险公司内部的核保结论为除外或延期。王某龙未向天津某保险公司未如实告知的行为，足以影响天津某保险公司决定是否同意承保。
第二，天津某保险公司是否在法定期限内行使合同解除权。根据保险法第十六条的规定，保险人因投保人未履行如实告知义务而获得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。王某龙于 2022 年 4 月 12 日向天津某保险公司申请理赔，后天津某保险公司得知王某龙在投保前有甲状腺结节并未如实告知，遂于三十日内解除保险合同，且该保险合同自成立起未超过两年，故天津某保险公司系在法定期限内行使了合同解除权，该解除合同的行为合法有效。
裁判要旨
在投保与疾病相关的险种时，保险人询问被保险人身体情况时所使用的疾病名称与医院诊断结果中常用的名称一致时，可以认定为该询问具体而明确。若投保人的就医诊断结果或体检报告结论中记载的事项与前述询问内容相关，但投保人不如实向保险人说明的，可以认定投保人未履行如实告知义务。
关联索引
《中华人民共和国保险法》第 16 条《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释 (二)》(法释 [2013] 14 号，2020 年修正) 第 6 条
一审：天津铁路运输法院 (2023) 津 8601 民初 753 号民事判决 (2023 年 5 月 24 日)二审：天津市第一中级人民法院 (2023) 津 01 民终 7819 号民事判决 (2023 年 10 月 13 日)